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Tout savoir sur les remboursement de soins

Vos soins et actes médicaux sont remboursés selon certains critères par l’assurance maladie de la sécurité sociale. Lorsque les limites de l’assurance universelle sont atteintes, les complémentaires santé prennent le relais pour soulager le patient, de la part qu’il doit supporter, totalement ou en partie.

 

1. Fonctionnement du remboursement par la sécurité sociale
 

La sécurité sociale rembourse les soins de santé en appliquant un taux de remboursement qui est
inférieur ou égal à 100 %, que l’on applique à un tarif conventionnel, déduction faite du total des
franchises et des participations forfaitaires.

• Pour chaque soin admis en remboursement par la sécurité sociale, il est fixé par la structure, un tarif de convention qui est équivalent au frais réels de consultation d’un médecin de secteur 1.

• Le taux de remboursement est fixé dans une grille, et diffère en fonction de la nature des soins, ainsi qu’en fonction du fait que le bénéficiaire soit dans le parcours de soin ou non. Vous êtes dans le parcours de soins, lorsque vous avez consulté votre médecin traitant ou un spécialiste, avec son accord.

• La participation forfaitaire est établie à 1 € par soin et par personne, dans des plafonds quotidien et annuel, qui sont respectivement de 4 € et 50 €.

 

2. Fonctionnement du remboursement par la Mutuelle
 

La mutuelle de santé va rembourser vos soins de santé en appliquant le taux convenu avec dans votre police de couverture, au tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale. Les taux varient en fonction des prestations de santé, et se situent entre 100 et 300 %.

Exemple :

• Si vous êtes remboursé à 100 % du tarif conventionnel, et que le tarif de base de la sécurité sociale est de 25 € avec un taux de remboursement de 80 %, pour des soins qui vous ont couté 50 €, la mutuelle prendra en charge 25 € - 80 % x 25 € = 5 €. Il restera donc 20 € à la charge de l’assuré (50 € - 20 € remboursés par la sécurité sociale – 5 € pris en charge par la mutuelle).

• Avec un taux de 200 %, elle vous remboursera (25 € x 2) - 80 % x 25 € = 30 €. Il ne restera rien à la charge de l’assuré (50 € - 20 € remboursés par la sécurité sociale – 30 € pris en charge par la mutuelle).

 

3. Le remboursement des frais d'hospitalisation
 

En cas d’hospitalisation, l’assurance maladie vous rembourse vos soins à hauteur de 80 %, sauf dans certains cas où la prise en charge peut être à 100 %, notamment en cas d’ALD, d’accouchement, grossesse à partir du 6e mois ou à partir du 31e jour de votre hospitalisation. Les 20 % restant peuvent être pris en compte par votre mutuelle, sinon ils demeurent à votre charge. Les frais sont remboursés après que vous ayez déposé auprès de votre caisse, le bon de sortie de l’hôpital.
Les dépenses prises en charge sont les frais d’hospitalisation ainsi que certains soins et consultations reçus avant ou après l’hospitalisation, mais qui s’inscrivent dans ce processus ne sont pas remboursées par l’assurance maladie. Les éventuels suppléments pour confort personnel et les dépassements d’honoraires, certaines mutuelles les prennent en charge. En revanche, l’hospitalisation n’est remboursée que si elle a lieu au sein d’un hôpital public ou d’une clinique privée conventionnée.

 

4. Remboursement des soins dentaires et des prothèses dentaires

 

Les soins dentaires (soins conservateurs et soins chirurgicaux tels que les extractions) sont remboursés au taux de 70 %, à condition qu’ils soient inscrits sur la liste des actes et prestations remboursables et ce, dans les limites des tarifs conventionnels. Dans certains cas, le dépassement d’honoraires est remboursé, notamment lorsque les visites ont lieu en dehors des heures conventionnelles de travail ou lorsque le praticien dispose d'un droit permanent à dépassement (DP).
Il en est de même pour les prothèses dentaires, sauf qu’ici, la base de remboursement est constituée par les tarifs dits de responsabilité. Puisque les tarifs sont libres pour ce type de prestation, l’assurance maladie demande aux praticiens de les fixer avec tact et mesure.

 

5. Remboursement des soins optiques
 

Vos soins d’optique ne sont remboursés qu’une fois par an, sur la base des tarifs conventionnels de la sécurité sociale, avec un taux de 65 %.

Cas spécifiques des lunettes :

Dans certains cas, la sécurité sociale peut prendre en charge plusieurs paires de lunettes dans l’année, si les prescriptions de celles-ci correspondent à la gestion de différentes évolutions de la vue, ou en cas de casse qui ne soit pas du fait du patient.

• La monture se rembourse à hauteur de 19,80 euros pour les moins de 18 ans et 1,85 euro pour les plus âgés.

• Au niveau des verres, le remboursement varie entre 7,83 à 43,03 euros par verre pour les moins de 18 ans. Pour ceux qui en ont plus, le remboursement se situe entre 1,49 et 15,95 euros.

En ce qui concerne les lentilles, l’assurance maladie les prend en charge lorsqu’elles sont utilisées contre des troubles précis :

• astigmatisme irrégulier,
• myopie d’au moins 8 dioptries,
• strabisme accommodatif,
• l’anisométropie à 3 dioptries,
• le kératocône,
• l’aphakie.

Les remboursements sont de 25,70 euros par oeil.

 

6. Se faire rembourser une chirurgie des yeux
 

Sauf pour les cas de cataracte ou pour certaines opérations spécifiques, qui ne constituent pas des chirurgies réparatrices, la sécurité sociale rembourse les soins chirurgicaux des yeux suivant les tarifs et taux conventionnels. Lorsque la chirurgie est suivie d’une hospitalisation, le taux de remboursement est de 80 %, sinon il est fixé à 70 %.
Les chirurgies réparatrices, encore appelées chirurgies réfractrices, ne sont pas remboursées par la sécurité sociale, car considérées comme des actes de confort.

 

7. Types de soins non-remboursables
 

Les principaux types de soins qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale sont :

• Les prestations d’orthodontie.
• Les médecines naturelles.
• Les actes de confort.
• Les actes esthétiques.

Parmi ceux-ci, les complémentaires de santé ne prennent généralement pas en compte les médecines naturelles et les actes d’esthétique. Pour l’orthodontie, c’est une gestion au cas par cas.

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