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Réforme de la complémentaire santé : quels sont les impacts sur votre budget ?

Réforme de la complémentaire santé : quels sont les impacts sur votre budget ?

Au congrès de la Mutualité d'octobre 2012, à Nice, François Hollande avait annoncé les grandes lignes de la réforme de la complémentaire santé. Les décrets sur les « contrats responsables », l’Aide à la complémentaire santé (ACS) et l’Accord national interprofessionnel (ANI) sont enfin précisés. Ces textes seront publiés en août et septembre. À la demande des professionnels du secteur, de nouveaux délais seront accordés pour la mise en œuvre de cette vraie réforme qui se décline en 5 décrets : un décret pour les contrats responsables, un décret pour l’Aide à la complémentaire santé (ACS) et trois décrets pour la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés.
 

Vers une limitation des remboursements d’honoraires
 

Le taux de remboursement de dépassement d’honoraire sera modulé en fonction de la situation du médecin. Le but est d’inciter les médecins de secteur 2 – honoraires libres – à modérer leurs tarifs.

 

Situation du médecin appliquant des honoraires libres

 

1er cas : le médecin ne signe pas le contrat d'accès aux soins (CAS)2e cas : le médecin signe le contrat d'accès aux soins (CAS)

Les dépassements seront pris en charge à 125 % du tarif Sécurité sociale en 2015 et 2016 puis à 100 % en 2017.

Les complémentaires prendront en charge uniquement les dépassements inférieurs à 100 % du tarif Sécurité sociale, soit la consultation d'un spécialiste à 56 € maximum, ce qui correspondra à deux fois le tarif de base de 28 €.
 

La prise en charge restera illimitée.

 

Inciter les médecins à signer le contrat d’accès aux soins
 

Pour inciter les médecins du secteur 2 à signer le contrat d’accès aux soins (CAS), les complémentaires qui proposent la prise en charge des dépassements d’honoraires – ce qui reste facultatif – devront offrir une garantie de prise en charge des dépassements supérieure pour les soins réalisés par des médecins signataires du CAS à celle proposée pour les soins réalisés par les non signataires du CAS.

Les contrats d’accès aux soins (CAS), destinés aux médecins du secteur 2 (honoraires libres), ont pour objectif de favoriser l’accès des patients à des tarifs opposables (tarifs Sécurité sociale) et réduire leur reste à charge.

 

Par exemple, pour une consultation de spécialiste de secteur 2 facturée 40 euros, le reste à charge du patient doit s’élever à 12 euros dans le cadre du contrat d’accès aux soins (contre 17 euros hors contrat), cette consultation étant remboursée sur la base de 28 euros (contre 23 euros auparavant).

 

Les plafonds modifiés en optique

 

Les contrats proposant une garantie allant au-delà du ticket modérateur prendront un forfait minimum de :

  • 50 € pour une paire de lunettes à verres simples,
  • 200 € pour une paire de lunettes à verres complexes.

Les plafonds de remboursement pour une paire de lunettes seront relevés :

  • 470 € pour des verres simples,
  • 750 € pour des verres « complexes »,
  • 850 € pour des verres « très complexes ».

Le plafond pour les montures reste de 150 €.

 

Par exemple, si une monture coûte 150 euros, alors les verres simples seront pris en charge jusqu'à 320 euros. 

 

Désormais, les opticiens auront l’obligation d’informer leurs clients sur le prix des lunettes et la décomposition de ce prix. Ils devront remettre un devis puis une facture, intégrant les différentes composantes du prix final.

 

Éviter la hausse des prix pour les consommateurs

 

Aujourd’hui, d’après la Mutualité française, près de deux millions de Français renoncent aux soins d'optique ou les diffèrent pour des raisons financières. Ces frais, peu remboursés par la Sécurité sociale, sont pris en charge par les complémentaires à hauteur de 68 %, les ménages participant pour 26 %.

En effet, au fil des années, une spirale inflationniste est apparue : les prix pratiqués sont de plus en plus élevés. Plus les complémentaires remboursent, plus les prix augmentent (certains distributeurs ajustant leurs prix sur la couverture des frais des complémentaires). Plus les prix croissent et plus les prix des complémentaires augmentent aussi. Avec cette réforme, le but du gouvernement est de casser cette spirale inflationniste en plafonnant les remboursements des complémentaires.
 

Mesures applicable à partir d'avril 2015
 

Ces mesures seront effectives à partir d'avril 2015. Pour s’y conformer, les mutuelles bénéficieront d’un délai supplémentaire : jusqu'à fin 2017 au plus tard. Un amendement prévoit également de décaler l’entrée en vigueur de la réforme de l’ACS au 1er juillet 2015.
 

Des mutuelles peu convaincues par la réforme
 

Avec cette réforme, le gouvernement régule l’intervention des complémentaires santé. En matière d’optique, la réforme vise clairement à baisser les prix. Mais d’après les mutuelles, ces contrats, malgré leur côté très protecteur, risquent d'exclure les plus démunis. 

 

*Toutes les offres sur cette page sont suceptibles d'évoluer. Seules les conditions proposées par les marques sur leur site font foi.

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