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Quels sont les changements attendus en 2016 pour le tiers payant ?

tiers payant

La nouvelle loi santé, adoptée en décembre et partiellement invalidée par le Conseil Constitutionnel en janvier, prévoit la généralisation du tiers payant à tous les patients chez le médecin généraliste. Que faut-il y comprendre et que pouvons-nous réellement en attendre ?

 

Enfin promulguée le 26 janvier 2016, après plus d’un an de débats houleux dans les couloirs parlementaires, la réforme vise pourtant à renforcer la prévention et l’égalité face aux soins d’un système de santé jugé « performant mais inéquitable ». Un constat malheureusement corroboré par les chiffres. Selon un sondage mené par le baromètre Sofinco, repris en début d’année par le journal Les Echos, 60 % des Français ont déjà renoncé à certains soins, faute de moyens.

Après moult tergiversations et l’invalidation partielle de la réforme par le Conseil Constitutionnel fin janvier, que reste-t-il réellement de l’idée de départ ?

 

Le tiers payant : de quoi s’agit-il ?

 

Jusqu’à présent, le dispositif était essentiellement connu des assurés pour leurs prescriptions de médicaments en pharmacie. Concrètement, il offre ainsi au patient une dispense d’avance partielle ou totale concernant ses frais de santé.

Sur simple présentation de sa carte Vitale ainsi que de celle de sa mutuelle au praticien concerné, la somme des honoraires est alors versée sur le compte du professionnel. Ce dernier est donc directement payé par l’intermédiaire de l’Assurance maladie et des complémentaires santé.

Selon les cas, cette exonération d’avance de frais pour le malade peut soit être totale ou encore n’être conditionnée qu’à la part Sécurité sociale, comme pour les consultations dans les hôpitaux publics.

L’objectif de Marisol Touraine est ainsi d’étendre le tiers payant aux consultations réalisées dans le privé. Jusqu’alors, le client était en effet tenu de payer l’intégralité de la visite et se faisait seulement rembourser a posteriori.

 

Tiers payant intégral ou partiel ?
Le tiers payant est dit intégral ou total lorsque le patient n’a aucun frais à avancer. Il comprend donc de fait à la fois l’exonération du paiement de la part Sécurité sociale ainsi que celle de la mutuelle. A l’inverse, du tiers payant partiel, où le malade se trouve encore redevable envers son médecin du ticket modérateur, soit la partie des honoraires non remboursés par l’Assurance maladie.

 

Une réforme partiellement retoquée

 

A l’image de ce qui se pratique déjà dans d’autres pays européens, le tiers payant était prévu dès le départ pour être total. Il était ainsi censé, quel que soit le professionnel fréquenté, prendre en compte à la fois la part Sécurité sociale ainsi que celle liée à la mutuelle.

Pour la quasi-totalité des assurés, titulaires d’une complémentaire santé, cela signifiait de fait la gratuité de la consultation dès lors que le praticien rencontré exerçait en secteur 1.

Pour les professionnels du secteur 2, seule la part de remboursement éventuellement non prise en compte par l’assurance complémentaire aurait dans ce cas dû être réglée par le malade.

Mais, du fait de l’absence d’encadrement législatif précis des délais de remboursement pour les complémentaires santé, là où avec l’Assurance Maladie ils sont fixés à 7 jours maximum, le Conseil Constitutionnel a partiellement invalidé la mesure phare de Marisol Touraine.

Ainsi, le tiers payant obligatoire ne devrait plus s’appliquer qu’à la seule part Sécurité sociale. En effet, selon la nouvelle mouture du texte, si le tiers payant intégral pourra bien être proposé par le médecin, rien ne l’y obligera. 

 

Cas concret : Pour une visite, par exemple facturée 23 euros, le patient risque encore en tout état de cause de devoir s’acquitter, auprès de la plupart des professionnels, de la somme remboursée par sa mutuelle, soit 6.90 euros dans le cas présent.

 

La Quotidienne donne la parole aux médecins afin de mieux comprendre le refus de cette réforme :
 

 

Une généralisation par étape

 

Le mécanisme du tiers payant chez le médecin généraliste n’est pourtant pas nouveau. Il existait déjà pour les personnes bénéficiaires d’un droit à la CMU (Couverture maladie universelle), à l’AME (Aide médicale d’Etat) ou encore d’une aide à la complémentaire santé.

Le réel intérêt de la réforme de Marisol Touraine consiste alors à généraliser (au moins partiellement) un droit qui n’était jusqu’à présent ouvert qu’aux catégories les plus défavorisées de la population.

L’avantage est en particulier immense pour les personnes gravement malades, souvent amenées à devoir visiter régulièrement leur médecin traitant. De fait, elles seront les premières concernées par cette semi-généralisation.

L’entrée en application de la réforme se fera progressivement. Dès le 1er juillet 2016, les professionnels seront ainsi encouragés à pratiquer le tiers payant pour tous leurs patients présentant une affectation de longue durée (ALD) et couverts à 100 % par la Sécurité sociale.

L’encouragement deviendra obligation à l’horizon du 31 décembre 2016. Pour l’ensemble des Français, le tiers payant devrait ensuite en toute logique devenir réalité après le 30 novembre 2017.

 

Quid du règlement de la franchise ?

 

Depuis le 1er janvier 2008, la visite médicale, y compris de secteur 1, n’est en réalité plus remboursée à hauteur de 100 % pour les patients.

En cause : la mise en place de la fameuse franchise d’un euro par consultation, censée sensibiliser la population à une consommation de soins raisonnée.

Jusqu’ici, cette dernière était tout naturellement soustraite du montant de remboursement de la Sécurité sociale, fixé dès lors à 15.10 euros au lieu de 16.10 euros (70 % de 23 euros).

La question sera alors de savoir quelle forme pourra prendre le paiement de cette participation forfaitaire. En tout état de cause, au regard du faible montant dont il est question, il paraît peu probable qu’elle soit réclamée au patient lors de sa visite.

L’hypothèse la plus probable consiste par conséquent en un prélèvement direct de l’Assurance maladie sur le compte bancaire des assurés. Ce qui ne manquerait pas de redéfinir complètement la nature des relations entre le bénéficiaire et son centre de Sécurité sociale… 

 

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