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Complémentaire santé : le nouveau concept de contrat responsable

assurance santé

À la suite de l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, les pouvoirs publics précisent enfin le contenu du « panier de soins ANI », c’est-à-dire les garanties dont bénéficieront tous les salariés a minima. La date limite a été fixée au 1er janvier 2016.

Le projet de décret réformant la complémentaire santé responsable des salariés devrait être signé fin septembre. La dernière version du texte a été diffusée pour consultation auprès des acteurs concernés par la direction de la Sécurité sociale. Cette version parle de contrats responsables et non plus de « tarif opposable ».
 

Votre médecin a-t-il signé le contrat d’accès aux soins ?
 

La complémentaire santé prend en charge les dépassements d’honoraires. Les garanties, quant à elles, sont soumises à 2 cas de figure :

  • Si le médecin n’a pas signé de contrat d’accès aux soins (CAS)*, la prise en charge est plafonnée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale en 2015 et 2016 puis à 100 % du tarif en 2017.
     
  • Si le médecin a signé un CAS, le remboursement de la complémentaire doit être supérieur de 20 %.

* Les contrats d’accès aux soins (CAS), destinés aux médecins du secteur 2 (honoraires libres), ont pour objectif de favoriser l’accès des patients à des tarifs opposables (tarifs Sécurité sociale) et réduire leur reste à charge.
 

Dans l’optique, de nouveaux plafonds en perspective
 

Pour l’optique, le projet de décret prévoit un système de planchers et plafonds plus complexe que ce qui était initialement prévu en juin dernier.

La réforme entrera en vigueur pour les contrats renouvelés ou souscrits à partir du 1er avril 2015. Un contrat de complémentaire santé responsable prévoira 2 modes de remboursement des frais d’optique :

  • Le remboursement du contrat responsable est limité au ticket modérateur sur une base de remboursement de 12,04 € par la Sécurité sociale.
     
  • Selon les corrections optiques, les garanties prévoient 3 planchers à respecter. Celles-ci seront de 200 euros minimum et de 750 euros maximum pour des verres simples.

Finalement le texte du décret prévoit 6 plafonds au lieu des 3 initialement annoncés par le ministère de la Santé (470 € pour une paire de lunettes à verres simples, 750 € pour des verres « complexes » et 850 € pour des verres « très complexes »).

Dans tous les cas, la prise en charge de la monture reste limitée à 150 €.

Cette garantie s’applique pour un renouvellement bisannuel sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.
 

Trois planchers pour les contrats collectifs
 

La réforme du « panier de soins ANI » s’appliquera à partir du 1er janvier 2016. Il prévoit 3 planchers en fonction des corrections visuelles.
 

Et dans le secteur dentaire ?
 

Le texte prévoit que : « la prise en charge des soins dentaires est soumise, lorsque le contrat couvre ces soins au-delà du tarif de la sécurité sociale, à un plancher minimal afin d’assurer une meilleure couverture de la dépense et donc un meilleur accès des assurés à ce type de soins. »

Le plancher de prise en charge est le ticket modérateur. C’est l’article R. 322-1 du code de la sécurité sociale qui fixe les taux de ticket modérateur.

 

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