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Comprendre les garanties et les formules de remboursement des complémentaires santé

remboursement des complémentaires santé

Bien choisir son assurance santé, cela suppose aussi d’être en mesure de décrypter et de comprendre le langage des assurances et notamment celui de leurs niveaux de garantie. Que peut bien vouloir signifier une couverture de 100%, 150% ou même 200% ? Choisir.com vous explique tout.
 

Pour beaucoup d’assurés, les formules de remboursement usitées par les complémentaires constituent un véritable charabia. Entre les garanties formulées en pourcentage et d’autres en euros, il est en effet parfois difficile de s’y repérer. Bénéficier d’un remboursement à 100% par votre mutuelle, cela signifie-t-il que vous n’aurez rien à débourser ? Pas forcément, loin de là.

En cause : les bases de remboursement fixées par l’Assurance Maladie. En effet, pour chaque produit ou acte de santé, cette dernière fixe un tarif de référence. C’est ensuite en fonction de ce tarif qu’elle déterminera le pourcentage de sa participation aux remboursements des dépenses engagées par les assurés (par exemple, 60%). La différence entre le tarif conventionnel de l’Assurance Maladie et la base de remboursement appliquée constitue ce qui est appelé le ticket modérateur.

 

« Etre couvert à 100% ne signifie pas que vous serez forcément remboursé à hauteur de 100% de votre dépense. »

 

Or, le souci vient du fait que le tarif conventionnel de l’Assurance Maladie est loin de toujours correspondre à la réalité des prix effectivement payés par les assurés.  En effet, si la question ne se pose pas pour les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale et pour les professionnels de santé de secteur 1, leur tarif étant fixé par l’Etat ; la réalité est toute autre pour les médecins de secteur 2 ou pour des postes comme les lunettes, les prothèses dentaires ou auditives pour lesquels les dépassements sont systématiques.  En effet, en particulier pour l’optique, l’audition ou le dentaire, les tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie paraissent ridiculement bas par rapport aux prix réels : seulement 2.84 euros, par exemple, pour une paire de lunettes !

 

Les remboursements de l’Assurance Maladie

 

C’est déjà un premier casse-tête : savoir ce que l’Assurance Maladie va effectivement vous rembourser. Entre le tarif et la base de remboursement conventionnels, il vous faut en effet prendre en compte un troisième facteur : la franchise. Entrée en vigueur depuis le 1er janvier 2008 et censée sensibiliser les patients à une consommation de soins raisonnée, elle est en effet à soustraire de vos remboursements effectués par votre caisse de Sécurité sociale. Son montant est fixé à 0.50 euro par boîte de médicaments et par acte paramédical, à 1 euro pour une visite chez le médecin et même à 2 euros par transport sanitaire.

Concrètement, afin de connaître le montant exact du remboursement qui vous sera versé par la Sécurité Sociale, multipliez le tarif conventionnel appliqué au produit ou à l’acte que vous avez subi par le taux de remboursement en vigueur. A ceci, n’oubliez pas non plus d’y soustraire la franchise éventuelle.

C’est ensuite qu’intervient votre complémentaire en prenant en charge tout ou partie de la différence entre le remboursement de votre caisse d’Assurance Maladie et le prix que vous avez réellement payé, constituée par le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires.

 

Les remboursements de votre complémentaire

 

1. Les remboursements exprimés en pourcentage

Les complémentaires expriment la majorité de leur remboursement en pourcentage. Certaines d’entre elles se vantent ainsi, par exemple, de rembourser vos soins au-delà de 100 % ! Mais qu’est-ce que cela peut-il concrètement bien signifier ?

En réalité, il faut comprendre que ces pourcentages ne sont pas exprimés en fonction du prix réel que vous avez déboursé mais par rapport au tarif conventionnel de la Sécurité sociale !

Concrètement, pour un soin remboursé à 100 %, votre mutuelle vient compléter le remboursement obligatoire de l’Assurance Maladie jusqu’à 100 % du tarif conventionnel, ce qui correspond peu ou prou au ticket modérateur, auquel il faut soustraire la franchise éventuelle.

Si de cette manière un médicament remboursé par la Sécurité sociale ou une visite chez un médecin de secteur 1 seront effectivement intégralement pris en charge (excepté la franchise), les dépassements d’honoraires ne le seront pas. De la même façon, pour des postes de santé très peu remboursés par l’Assurance Maladie comme l’optique ou le dentaire, être remboursé à 100 % signifie, par exemple,  que vos lunettes seront dans la plupart des cas prises en charge à hauteur d’une dizaine d’euros seulement !

C’est la raison pour laquelle certaines assurances font état de remboursements supérieurs à 100 %, allant parfois jusqu’à atteindre les 300 %. Plus précisément, dans le cas présent, votre complémentaire santé prend alors en charge au moins une partie de vos dépassements d’honoraires éventuels. Par exemple, une garantie à hauteur de 200 %, signifie que vous serez pris en charge jusqu’à 100 % en plus du tarif de la Sécurité Sociale, soit le double.

 

Cas concret : Thomas a dû aller consulter son médecin généraliste. Le tarif de la consultation de ce dernier, de secteur 2 et à honoraires libres, est de 45 euros. Sa complémentaire santé le couvre jusqu’à 150 %. A hauteur de combien Thomas va-t-il être remboursé ?

La visite de Thomas sera prise en charge par l’Assurance Maladie sur la base du tarif d’une consultation de secteur 1, soit 23 euros. Sur ces 23 euros, elle le remboursera à hauteur de 70 %, soit 16,10 euros, moins la franchise de 1 euro.

De son côté, sa complémentaire lui propose une couverture jusqu’à 150 % de 23 euros, remboursement de la Sécurité Sociale compris, soit 34,50 euros.

Thomas sera donc remboursé à hauteur de 33,50 euros, dont 15,10 euros par sa caisse d’Assurance Maladie (déduction de la franchise incluse) et 18,40 euros par son assurance.

 

2. Les remboursements exprimés en valeur

Les remboursements de certains postes de santé, à l’image notamment de l’optique et du dentaire, sont parfois exprimés par les complémentaires en euros et non en pourcentage. C’est particulièrement vrai  des actes ou des soins qui ne sont pas ou peu remboursés par l’Assurance Maladie mais pour lesquels l’organisme offre un bon niveau de couverture à ses assurés.

Concrètement, lorsque votre couverture santé vous fait par exemple état d’un remboursement de 300 euros pour un acte médical particulier, cela signifie qu’elle vous remboursera jusqu’à 300 euros sur cet acte, en plus de la prise en charge éventuelle de votre caisse d’Assurance Maladie.

 

Cas concret : Thomas souffre de myopie. Il a dernièrement dû procéder au remplacement de ses lunettes. Le prix de la monture qu’il a choisie est de 80 euros. Ses verres, blancs et simple foyer avec une sphère de -6,25 à -10, coûtent 175 euros pièce. Sa complémentaire santé le prend en charge à hauteur de 250 euros. Quel montant lui restera-t-il à sa charge ?

Le tarif conventionnel de la Sécurité Sociale pour la monture est fixé à 2,84 euros, remboursé à hauteur de 65 %, soit 1,85 euros.

Le tarif conventionnel de la Sécurité Sociale pour ce type de verre est fixé à 4,12 euros, remboursé à hauteur de 65 %, soit 2,68 euros pièce.

La caisse d’Assurance Maladie remboursera donc à Thomas exactement 7,21 euros (1,85 + 2,68 + 2,68).

Aucune franchise ne s’applique sur l’optique.

Sa complémentaire santé prend en charge ses lunettes jusqu’à 250 euros.

Thomas percevra donc un remboursement total (Assurance Maladie + complémentaire) de 257,21 euros mais pour un prix d’achat de 430 euros (80 + 175 + 175).

Il reste donc à sa charge l’équivalent de 172,79 euros (430 – 257,21).

 

Pour aller plus loin, consultez la vidéo réalisée par MNH sur les remboursements optiques :
 

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*Toutes les offres sur cette page sont suceptibles d'évoluer. Seules les conditions proposées par les marques sur leur site font foi.

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